Skrevet av Victor Håland, styremedlem i Rettspolitisk forening.

---

1. Innledning

Ett av vilkårene for innvilgelse av uføretrygd er at all «hensiktsmessig» behandling er gjennomført. 

For diagnoser med klar biomarkør og/eller behandling er det ofte ubestridelig hva som er hensiktsmessig behandling. Dette er imidlertid på ingen måte tilfellet for diagnoser uten kjent biomarkør og/eller behandling, såkalte «diffuse sykdommer». Det er denne utsatte gruppens rettstilstand som vil behandles i dette blogginnlegget. Først vil jeg at du som leser skal få et inntrykk av hvordan uføretrygdprosessen for denne gruppen kan være ved et praktisk eksempel, deretter vil jeg redegjøre for hensiktsmessighetsbegrepet i folketrygdloven § 12-5 de lege lata (i henhold til gjeldende rett), og til slutt de lege feranda (loven slik den bør være). 

2. Praktisk eksempel

Det norske folk har en kollektiv forventning om at dersom sykdom rammer så blindt at den uforståelig nok rammer en selv; da venter i alle fall et statlig støtteapparat som skal ivareta deg. Du er jo viktig. Ikke bare har din mor fortalt deg det; men du har også betalt den pokkers skatten. 

En dag oppdaget du i dusjen en kul under venstre bryst. Du dro så til fastlegen som rolig fortalte deg at «alle kjenner noe hvis de kjenner godt nok etter», og månedene gikk uten at du tenkte mer om saken. Ut av det blå kom imidlertid dagen på jobbkonferanse hvor du kjente en metallisk smak i munnen.  Du forteller møtet at du må ta en telefon, og rasker på toalettet hvor en panikkfølelse sprer seg i magen når du ser at det du trodde var en sur kaffe, var blod. 

Når du returnerer til fastlegen er hen ikke like nonchalant, og etter noen prøver er sjokkbeskjeden klar: Du har metastatisk brystkreft. Dødsdommen. Sykmelding blir tatt ut, og sykepenger blir betalt både av arbeidsgiver og staten (jf. ftrl. §§ 8-17 til 8-19). I tiden på arbeidsavklaringspenger (som du får siden du er under behandling, jf. ftrl. § 11-6) skjer det imidlertid en rivende medisinsk utvikling i behandlingsøyemed. For brystkrefttypen («HER29») fikk du mulighet til å bli med på utprøving av en ny antistoffbehandling hvor små mengder cellegift blir satt på halen til antistoffene. Testene snur, og du er en av de få som opplever at testene viser total remisjon av svulster og kreftmarkører. Du var forberedt på å dø, og kan nå forberede deg på å leve. Trodde du. 

Når behandlingen er over er det noe som ikke stemmer. Du startet på en joggetur, men etter to minutter kjennes benene ut som sement, og du må stoppe for å samle deg. Du prøver igjen daglig i ukene som går, og opplever ingen progresjon. Et forsøk på å delta på møte i den gamle jobben endte i skandale. Du klarte ikke konsentrere deg om hva andre sa, og om hva du skulle si. Hjernetåke. Tross at alle dine mobiliseringsevner er tatt i bruk, klarer du verken å trene eller å jobbe. Hvor ble det av livet som skulle leves etter kreften?

Tilbake hos fastlegen. «Kreft-fatigue» mumler fastlegen tastende med øynene sløvt på tastaturet. Like fort som du lurer på hva i all verden det er for noe, får du en epikrise i hende som slår fast at det er «gode muligheter for effektiv behandling av slik fatigue når det tas utgangspunkt i en biopsykososial modell med fokus på vekselvirkningene mellom kropp og sjel». Du blir meddelt at fastlegen har sendt epikrisen til NAV, og at han skal sende henvisninger til mestringskurs, rehabiliteringssenter, manuellterapi, kiropraktor, gestaltterapi, akupunktur og triggerpunktbehandling. Selv om du bare har hørt om hva en kiropraktor er fra den listen, kjenner du en lite spire av håp spre seg i magen om at du kanskje blir helt frisk. 

Etter å ha ventet 3 år på å prøve alle de anbefalte behandlingene er imidlertid funksjonsevnen blitt verre. NAV lokalt rådet deg derfor til å søke uføretrygd, og skriver en arbeidsevnevurdering som konkluderer med null inntektsevne uten utsikter til bedring. Du er knust; men i det minste vil du nå få inntektssikring, og kan fokusere på familielivet og trygge rammer.

Trodde du. 

I Digipost tikker det en dag før julaften inn en melding: «Vedtak – avslag på uføretrygd». Du kjenner tårene komme. I begrunnelsen for avslaget står det at det er vektlagt at fastlege har konkludert med at det er «gode muligheter for effektiv behandling», og du leser videre at også rådgivende overlege i NAV «i det vesentligste» kan slutte seg til din fastleges vurdering. Dette henger ikke på greip tenker du. Du har jo prøvd alle de udokumenterte behandlingene uten effekt! Du påpeker dette i en klage på avslaget, og sender klagen inn til NAV. Etter 5 måneder får du igjen et vedtak, men da fra NAV Arbeid og ytelser som fattet det opprinnelige avslaget. De skriver at det har tatt vedtaket opp til ny vurdering, men at de ikke fant at klagen din tilførte saken noe nytt. Du viser avslaget til en venn med samme diagnose som hadde fått samme begrunnelse. 5 måneder for et «klipp og lim»-vedtak. I ditt stille sinn tenker du at de kanskje ikke trengte så lang tid på et slikt bidrag til saken – men du lar det gå og venter så 11 måneder på at Klageinstans skal behandle klagen. I mellomtiden har makstiden for AAP-forlengelse under behandling av krav om uføretrygd på åtte måneder gått ut (jf. ftrl. § 11-18), og du kan knapt tro hva som skjer når du nå får beskjed om at du må søke økonomisk sosialhjelp fram til kravet blir avgjort. Du får kjapt avslag på søknaden om økonomisk sosialhjelp fordi du har for mye sparepenger i banken. Sparepenger som skulle gå til bilkjøp må nå brukes opp før økonomisk sosialhjelp kommer på tale. 

Du har nå vært ute av arbeidslivet i nesten 5 år, og familieøkonomien er ruinert. Igjen tikker det inn en melding i Digipost: «Vedtak – opprettholdelse av avslag på uføretrygd». Verden raser igjen sammen. I begrunnelsen kan du lese at Klageinstans mener det er gått så lang tid siden du forsøkte de foreslåtte behandlingene fra fastlege, at det er «hensiktsmessig» at du forsøker opp til flere av de igjen. Det står ingenting i begrunnelsen om at dette skyldes den lange saksbehandlingen fra NAV. Du står nå i en knipe. Dersom du anker dette vedtaket vil det i alle fall ta et halvt år før Klageinstansen har vurdert omgjøring, og det vil ta opp mot to år å få behandlet saken i Trygderetten^[1]. Ikke minst føles det ufattelig urettferdig at NAV mener det er hensiktsmessig å gjennomføre samme udokumenterte behandling to ganger. Hvorfor skal dette kunne øke inntektsevnen? Du kontakter en advokat som advarer mot å anke til Trygderetten ettersom de har samme praksis der, og fordi saksbehandlingstiden er så lang. Advokaten foreslår at du gjennomfører den udokumenterte behandlingen to ganger, og forklarer deg at den beste sjansen for å få innvilget uføretrygd er at NAV ser det absurde i å avkreve samme udokumenterte behandling tre ganger. 

Eksempelet over er konstruert, men ikke upraktisk. Dette er prosessen for de aller fleste som blir rammet av alvorlige sykdommer/tilstander uten biomarkør og/eller dokumentert behandling. Hva sier jussen om denne situasjonen?

3. Hensiktsmessighetsbegrepet de lege lata

Etter ftrl. § 12-5 (1) er det «et vilkår for rett til uføretrygd» at vedkommende har gjennomgått «hensiktsmessig behandling». Ikke-uttømmende momenter for vektleggingen av om en behandling er hensiktsmessig framgår videre av ftrl. § 12-15 (2) hvor det nevnes «alder, evner, utdanning, yrkesbakgrunn og arbeidsmuligheter». 

Det er videre et vilkår at behandlingen har mulighet til å «bedre inntektsevnen». I NOU 1990:20 Forenklet folketrygdlov sies det at «det kreves bare slike attføringstiltak som kan føre vedkommende tilbake til arbeidslivet».   

Rettspraksis har i liten grad klart å presisere hva som ligger i hensiktsmessighetsvilkåret i lys av lovens ordlyd, lovens kontekst, og forarbeidene. Eksempelvis sier Høyesterett i Rt. 2012 s. 1810 (avsnitt 42) med henvisning til Rt. 2010 s. 113 (avsnitt 73) at «alle tiltak som fremstår som hensiktsmessige må være prøvd», og at det må foreligge «klare holdepunkter for at et tiltak ikke er hensiktsmessig». Rt. 2010 s. 113 (avsnitt 73) gjaldt imidlertid «arbeidsrettede tiltak» etter ftrl. § 12-5 (1) andre punktum, og der gjelder det et særkrav i ftrl. § 12-5 (1) andre punktum om at det ved vurderingen av om et arbeidsrettet tiltak er nødvendig må kreves «åpenbare grunner» for å komme til at det ikke er «hensiktsmessig». Det er også uttrykkelig nevnt i Rt. 2010 s. 113 (avsnitt 73) at dommen ikke gjaldt «medisinsk behandling», jf. dommens avsnitt 56:

«Bestemmelsen i § 12-5 første ledd første punktum, som stiller krav til medisinsk behandling, er ikke aktuell i den foreliggende sak»

NAV, Trygderetten (Se eksempelvis TRR-2019-224) og enkelte domstoler har imidlertid misforstått uttalelsen i Rt. 2010 s. 1810 (avsnitt 42) om at «alle tiltak» må prøves dithen at den også gjaldt ved vurderingen av om all «hensiktsmessig behandling» er prøvd. En slik konklusjon er det ikke støtte i dommene for, og følgelig kan det altså ikke legges til grunn at «alle» behandlinger som «fremstår som hensiktsmessige må være prøvd»

Et eksempel på den uriktige lovanvendelsen er LE-2019-109308 som gjaldt en mann med sammensatt sykdomsbilde som hadde vært ute av arbeidslivet i åtte år. Lagmannsretten uttalte at «det er usikkerhet knyttet til om ytterligere behandling vil ha så god effekt at A vil kunne fungere i arbeidslivet, men mener at dette ikke kan utelukkes». Videre sa lagmannsretten at «det finnes anbefalte behandlingsmuligheter som ikke er forsøkt» (langvarig behandling ved tverrfaglig overvektsklinikk og smerteklinikk), men at «så lenge anbefalt behandling ikke er forsøkt, kan det ikke med rimelig tilstrekkelig sikkerhet slås fast at behandling ikke vil kunne bedre As inntektsevne». Som det fremgår ble det ikke problematisert om «anbefalt» behandling faktisk hadde noen dokumentert effekt på inntektsevne, og det ble heller ikke problematisert at fastlegen ikke mente at ytterligere behandling for smerteproblematikken ville gjøre A arbeidsfør igjen.

Etter dette kan det slås fast at den betydelig innskrenkende tolkningen av hensiktsmessighetsvurderingen i ftrl. § 12-5 i forvaltningspraksis (NAV og Trygderetten) og rettspraksis mangler støtte i en naturlig forståelse av lovens ordlyd og forarbeidene. Mye av grunnen til denne innskrenkende praksisen skyldes hvordan helsefaglige vurderinger blir brukt i de konkrete sakene.

• Betydningen av helsefaglige vurderinger i saker om uføretrygd

NAV-systemet bygger på den grunnleggende ansvarsfordeling om at helsetjenesten utreder og behandler; mens NAV behandler søknader, bistår med hjelp til attføring og eventuelt yter ytelser. I rundskriv R21-00 til ftrl. § 21-4 (om innhenting av opplysninger og uttalelser) framgår det derfor også at:

«Det er fastlegen (eller annen behandler) som har ansvar for medlemmets medisinske utredning og behandling». Arbeids- og velferdsetaten skal ikke overta dennes rolle i dette arbeidet, og etaten kan derfor ikke kreve at fastlegen henviser til spesialist for nærmere utredning og behandling. Arbeids- og velferdsetaten kan imidlertid be om fastlegens vurdering av om ytterligere utredning eller behandling vil være hensiktsmessig. Fastlegen skal da vurdere om det er behov for dette, og i så tilfelle er det fastlegen som henviser til spesialist på vanlig måte». 

Denne ansvarsfordelingen følges imidlertid ikke NAV ved behandling av uføretrygdsaker for trygdede med «diffuse sykdommer». I praksis tar NAV i disse sakene på seg rollen som fastlege (eller annen behandler), og bestemmer etter eget forgodtbefinnende hva som er hensiktsmessig behandling, selv om det ikke finnes dokumentert behandling.

Dette gjøres også ofte selv om det er i direkte i strid med de helsefaglige vurderingene som NAV har tilgjengelig i saken. Om dette i den enkelte situasjon skyldes en mistanke om trygdesvindel, og/eller et behov for rask saksbehandling, er ikke godt å si. Men det er i ethvert tilfelle en praksis som mangler hjemmel, og som destabiliserer rettssikkerheten til den trygdede det gjelder. 

På bakgrunn av overnevnte forhold må den innskrenkende tolkningen av hensiktsmessighetsvilkåret de lege lata anses uriktig, og spørsmålet som gjenstår er da hvordan det faktisk bør tolkes. 

4. Hensiktsmessighetsbegrepet de lege feranda 

Någjeldende praksis om kravet til «hensiktsmessig behandling» bygger på en innskrenkende fortolkning av lovens ordlyd. Dersom vilkåret tolkes slik NAV, Trygderetten og noen dommere i Lagmannsretten tolker vilkåret, så innebærer det at trygdede bare oppfyller vilkåret i de situasjoner der det ikke kan tenkes at trygdede kan få økt inntektsevnen. Dette vil grunnet beviskravet i sivile saker innebære at trygdede må bevise at det er mer enn 50% sannsynlighet for at det er utenkelig at udokumentert behandling kan øke inntektsevnen. Dette har ikke vært lovgivers intensjon. I Ot.Prp.nr. 102 (2001-2002) s. 28 til bestemmelsen framgår det f.eks. at «det anses ikke hensiktsmessig med ytterligere behandling eller attføring hvis det er klart at inntekts-/arbeidsevnen er varig nedsatt, og ikke kan bedres gjennom noen form for tiltak». En naturlig språklig forståelse av uttalelsen i forarbeidene om klarhetskravet innebærer at dersom det ikke finnes behandling med dokumentert effekt på inntektsevne, og inntektsevnen heller ikke kan bedres ved noen tiltak med dokumentert effekt, så er vilkåret om hensiktsmessig behandling oppfylt. 

Slik praktiseres også vilkåret i utstrakt grad for de med diagnoser med kjent biomarkør og/eller behandling. Når hensiktsmessighetsvilkåret tolkes innskrenkende for pasienter med «diffuse» sykdommer innebærer det en ulovlig forskjellsbehandling etter funksjonsevne – jf. ldl. § 6 – som mangler saklig formål, nødvendighet, og forholdsmessighet, jf. ldl. § 9 (1) litra a, b og c. 

Vårt diskrimineringsvern – og gode grunner – taler derfor for at krav om udokumentert behandling ikke kan brukes som avslagsgrunnlag ved vurderingen av hva som er «hensiktsmessig» behandling, og for det andre at det i hensiktsmessighetsvurderingen innføres en delt bevisbyrde.  Dersom trygdede anfører at en avkrevd udokumentert behandling ikke har utsikter til å øke inntektsevnen, må det kunne kreves at NAV fremlegger dokumentasjon som sannsynliggjør at behandlingen har dokumentert evne til å øke inntektsevnen. I den anledning må det kreves at NAV viser til forskning med objektive endepunkter, dvs. forskning hvor effekt er målt basert på hvordan forskningsstudiets deltagere objektivt fikk bedre inntektsevne over tid. At forskning med subjektive endepunkter har vist bedring, betyr ikke at deltagerne har fått økt inntektsevne. Det er ingen god grunn til at NAV skal ha definisjonsmakten over hvilken behandling som kan øke inntektsevnen. Kunnskapen og kompetansen om dette ligger hos helsevesenet.

5. Epilog

Hensiktsmessighetsspekulering i saker om uføretrygd der trygdede har en diffus sykdom går utelukkende ut over de trygdede som blir værende i systemet altfor lenge. Folketrygdens formål er å gi «økonomisk trygghet» ved «sykdom og skade» og «uførhet», jf. ftrl. § 1 (1). Å avkreve udokumentert behandling av syke før inntektssikring strider med dette formålet, og kan heller ikke begrunnes i formålet om «hjelp til selvhjelp», ettersom de foreslåtte behandlingene ikke har dokumentert evne til å øke inntektsevnen, jf. ftrl. § 1-1 (3). 

Det er også en gjenganger at NAV i liten grad skiller mellom behandling som kan bedre inntektsevnen og vedlikeholdsbehandling, jf. sondringen mellom disse behandlingsformene i rundskriv R12-00 til bestemmelsen. Der det ofte går galt er når NAV bruker henvisninger til vedlikeholdsbehandling – samt uttalelser om vedlikeholdsbehandling – som grunnlag for å konkludere med at all «hensiktsmessig» behandling ikke er forsøkt. 

Det er på overtid at lovgiver kommer på banen. Ønsker vi en praksis der syke havner i økonomisk ruin og psykisk desperasjon fordi de må prøve alle tenkelige intervensjoner? Eller ønsker vi en praksis der syke får uføretrygd dersom det ikke finnes behandling som har dokumentert evne til å øke inntektsevnen for gjeldende diagnose(r)?

For min del er valget mellom en regel med uendelige hensiktsmessighetsvurderinger hvor trygdede etter bevisbyrdereglene må sannsynliggjøre at noe tenkelig er utenkelig – og en regel med faktisk hensiktsmessighet hvor bevisbyrden er delt – enkel. 

6. Forslag til alternativ lovformulering

Tekst med understreking er min alternative lovformulering: 

Ǥ 12-5.Hensiktsmessig behandling og arbeidsrettede tiltak

Det er et vilkår for rett til uføretrygd at vedkommende har gjennomgått hensiktsmessig behandling for å bedre inntektsevnen. Med hensiktsmessig behandling menes behandling som har dokumentert effekt på inntektsevnen, og som av helsepersonell er vurdert å kunne øke inntektsevnen til vedkommende. I vurderingen av om det foreligger dokumentert effekt skal helsefaglige vurderinger vektlegges mer enn NAV sine vurderinger, med unntak for de tilfeller hvor de er åpenbart uriktige. Med mindre åpenbare grunner tilsier at arbeidsrettede tiltak ikke er hensiktsmessige, kan uføretrygd bare gis dersom vedkommende har gjennomført eller har forsøkt å gjennomføre individuelle og hensiktsmessige arbeidsrettede tiltak uten at inntektsevnen er bedret.

Når det skal avgjøres om et behandlingstiltak eller et arbeidsrettet tiltak er hensiktsmessig, legges det vekt på alder, evner, utdanning, yrkesbakgrunn og arbeidsmuligheter. Det skal også legges vekt på om vedkommende kan få arbeid dersom han eller hun pendler eller flytter.

Når det fremmes krav om uføretrygd, skal det dokumenteres at funksjonsevnen har vært vurdert av lege eller annet fagpersonell.

Ved vurderingen av om det foreligger «hensiktsmessig behandling» er det delt bevisbyrde. 

Ved vurderingen av om en helsefaglig vurdering er åpenbart uriktig, har NAV bevisbyrden.”

7. Interessekonflikter

Undertegnede jobber med trygderett for trygdede.

---

^[1] https://www.riksrevisjonen.no/rapporter-mappe/no-2020-2021/undersokelse-av-arsaker-til-lang-saksbehandlingstid-i-klage-og-ankesaksbehandlingen-i-nav-og-trygderetten/